Centre Hospitalier
Régional Universitaire de Lille
Retour au portail CHRU de Lille
Entrez vos mots-clés
Loading
Accueil
Le métier
La formation
Accés réservé
Demande de dossier d'inscription
APPRENTISSAGE
Sélection en apprentissage
FORMATION INITIALE ET CONTINUE
Concours d'entrée
Préparation au concours
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DOSSIER D'INSCRIPTION
Pour recevoir chez vous un dossier d'inscription en apprentissage et en formation initiale ou continue, merci de remplir le formulaire ci-dessous !
Attention : Les champs suivants doivent être inscrits en "MAJUSCULES" sauf indication contraire!!!
Votre identité
*
CIVILITE :
Madame
Monsieur
*
NOM DE FAMILLE (naissance) :
NOM D'USAGE (nom marital) :
*
Prénom Usuel (en minuscules) :
Autres Prénoms (en minuscules) :
*
DATE DE NAISSANCE (JJ.MM.AAAA) :
*
VILLE DE NAISSANCE :
*
DEPARTEMENT DE NAISSANCE :
Vos coordonnées
*
VOTRE ADRESSE :
Merci d'écrire en MAJUSCULE votre adresse complète:
"RESIDENCE", "APPARTEMENT", "BATIMENT" ...etc
*
CODE POSTAL :
*
VILLE :
*
REGION :
HAUTS-DE-FRANCE
DOM TOM
AUTRES
FIXE :
*
PORTABLE :
*
EMAIL :
Respecter minuscule, majuscule, tiret, point ... (Merci de bien écrire et de nous donner une adresse valide)
Votre Situation actuelle
*
QUEL AGE AUREZ-VOUS LE 10 SEPTEMBRE 2019 ? :
*
ETES-VOUS TITULAIRE DU BREVET PROFESSIONNEL DE PREPARATEUR EN PHARMACIE ? :
oui
non
*
ETES-VOUS EN 2ème ANNEE DE BREVET PROFESSIONNEL DE PREPARATEUR EN PHARMACIE ? :
oui
non
SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR UN DOSSIER EN APPRENTISSAGE ?
SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR UN DOSSIER EN FORMATION INITIALE ET CONTINUE?
NB : Les champs précédés d'un * sont obligatoires.